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無為醫(yī)保：三個“全覆蓋”，突出重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管顯成效
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，重拳整治醫(yī)療亂象，持續(xù)凈化醫(yī)療行業(yè)環(huán)境。近年來，無為市醫(yī)保分局牽住“牛鼻子”，將轄區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)量較大的12家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點監(jiān)管對象，堅持三個“全覆蓋”加強(qiáng)監(jiān)管工作，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，守好醫(yī)保基金安全底線。
定期數(shù)據(jù)分析全覆蓋。分局充分認(rèn)識數(shù)據(jù)分析對于基金監(jiān)管的重要性，組織人員定期對全部重點對象的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)控，分析比較次均費(fèi)用、人次等關(guān)鍵指標(biāo)。對于特定病種，通過開展不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間的費(fèi)用橫向比較，以及同一醫(yī)院、同一醫(yī)生與之前的費(fèi)用縱向比較，對收治費(fèi)用高出95%分位數(shù)的特殊情況進(jìn)行研判和預(yù)警。
月度病歷評審全覆蓋。分局強(qiáng)化基金分析成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，對重點對象逐一開展月度病歷評審。隨機(jī)抽取分析中發(fā)現(xiàn)的極值病例與重點科室病歷，從入院指針、規(guī)范檢查、合理用藥等方面進(jìn)行多維度審核，同時注重排查病歷中存在的邏輯性問題，對“假病人、假病情、假報告”等違規(guī)行為做到早發(fā)現(xiàn)、早查處。
年度現(xiàn)場檢查全覆蓋。分局高度重視現(xiàn)場檢查工作，結(jié)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度稽核工作與監(jiān)管機(jī)構(gòu)專項檢查工作，做到重點對象全覆蓋。檢查中，聚焦重點領(lǐng)域，強(qiáng)化精準(zhǔn)監(jiān)督，做到檢查一個領(lǐng)域，規(guī)范一個行業(yè)。近年來已累積完成骨科、血透、心內(nèi)、檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查，出動檢查人員百余人次。今年正在開展重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域檢查，目前已完成7家重點對象現(xiàn)場檢查工作，查實違規(guī)費(fèi)用58萬元，含醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾費(fèi)用23萬元，有效規(guī)范行業(yè)醫(yī)療服務(wù)行為，切實加強(qiáng)基金監(jiān)管源頭治理。（方堃）
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